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Informações úteis
O contrato coletivo é assinado entre operadoras de planos de assistência à saúde e empresas, entidades de classe, associações profissionais, sindicatos ou instituições de caráter profissional, classista ou setorial (pessoa jurídica), com o objetivo de atender a um grupo de pessoas com vínculos empregatícios ou associativos (funcionários, associados ou sindicalizados).
Quando o plano é contratado pelo empregador, é empresarial. Quando contratado por entidade de caráter profissional, classista ou setorial (sindicatos, associações profissionais, conselhos profissionais), o plano é coletivo por adesão
Na hora de firmar o contrato, a pessoa jurídica contratante pode optar pelas modalidades de preço pré ou pós-estabelecido. Os contratos com preço preestabelecido são aqueles em que o valor é definido anteriormente e sem alteração (salvo os reajustes) durante toda a vigência da apólice. Já nos contratos com preço pós-estabelecido, também conhecidos como administrados, o cliente segurado não sabe quanto irá pagar, pois vai depender dos custos.
As operadoras podem oferecer combinações diferentes de planos, como, por exemplo, plano ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial mais odontológico ou, ainda, plano hospitalar mais odontológico. Cabe à contratante escolher aquele que lhe é mais adequado e vantajoso.
As operadoras de planos de assistência à saúde podem oferecer planos com cobertura local, regional, nacional e até internacional. Se a empresa não tem necessidade de que seus funcionários viajem para o exterior, não deve optar por essa última cobertura, pois, com ela, o preço pode ser consideravelmente maior e onerar bem mais o orçamento.
O plano referência deve abranger cobertura para as doenças relacionadas no rol de procedimentos médicos elaborado com base no CID-10 (Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde). O rol contempla em torno de três mil procedimentos médicos considerados obrigatórios em todos os segmentos, de acordo com a cobertura escolhida pela empresa contratante.
Por ser o mais completo, já que engloba os benefícios dos planos ambulatoriais e hospitalares, costuma ser também o mais caro. Além de consultas médicas, exames, partos e tratamentos, inclusive para doenças como câncer e AIDS, esses planos também oferecem acesso a cirurgias e alguns transplantes.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o mercado de planos privados de saúde conta com cerca de 50 milhões de vínculos a planos privados de assistência médica, entre os quais cerca de 80% são de contratação coletiva. Essa forma de contratação tem prevalecido no mercado da saúde suplementar.
Lembretes
• Antes de assinar contrato com uma operadora, as contratantes de planos de saúde podem verificar no site da ANS ou no Disque-ANS (0800 701 9656) se a operadora está em dia com as exigências estabelecidas pela agência reguladora.
• Os contratos coletivos empresariais que possuem a partir de 30 beneficiários não estão sujeitos à carência. É por isso que estes têm maior poder de negociação do que os contratos individuais ou coletivos com menos inscritos.
• O reajuste dos planos coletivos é feito com base na livre negociação entre operadoras e os contratantes (empresas, fundações, associações, etc.). Esta ocorre entre representantes de duas pessoas jurídicas. A ANS coleta e monitora esses reajustes, mas não define um índice como teto, por entender que o poder de negociação ou “barganha” dos contratos coletivos tende a obter reajustes mais satisfatórios.
• Nos planos coletivos empresariais, o reajuste por faixa etária é menos comum, pois dificilmente uma empresa contrata seguro saúde pela faixa etária de seus funcionários, e sim pela taxa média do grupo. Apenas se houver um envelhecimento substancial do pessoal segurado é que será feita uma reavaliação.
• O reajuste por variação de custos, ou seja, por sinistralidade, é o mais comum e é justamente o que suscita cuidados.
• Hoje, uma das maiores preocupações dos gestores das operadoras de planos de saúde é o desenfreado aumento dos custos.
A sinistralidade representa a relação entre receitas e despesas do seguro. Quando os custos assistenciais crescem sem a contrapartida das mensalidades, a sinistralidade ultrapassa o limite estimado em contrato. Neste caso, é necessário que a operadora tome medidas de correção, como reajustes, para reequilibrar as contas do benefício e garantir a continuidade do atendimento.
Várias ações de esclarecimento podem evitar o uso desnecessário do plano de saúde. Os departamentos de recursos humanos podem promover iniciativas de conscientização dos beneficiários para melhorar a capacidade de utilização, ou seja, apenas em casos realmente necessários.
• Doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas das quais o consumidor ou seu responsável sabia ser portador, na época da contratação do plano de saúde. De acordo com o Artigo 11 da Lei nº 9.656, de 1998, é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes, podendo, no entanto, ser imposta uma cobertura parcial temporária.
• No ato da contratação, o consumidor é obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado por meio da declaração de saúde, as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador. A omissão da informação poderá ser considerada fraude e acarretar a rescisão do contrato.
• Não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente aos recém-nascidos, filhos do consumidor beneficiário de plano com segmentação assistencial hospitalar com obstetrícia que sejam incluídos no plano como seus dependentes durante os 30 primeiros dias de vida, mesmo que o parto não tenha sido coberto pela operadora. Também estará garantida a sua inscrição na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura parcial temporária ou agravo.
• A cobertura parcial temporária se caracteriza por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para leitos de alta tecnologia (UTI), procedimentos de alta complexidade (por exemplo, ressonâncias magnéticas e quimioterapias) e cirurgias (ambulatoriais ou hospitalares) diretamente relacionadas àquelas doenças e lesões preexistentes declaradas.
• Nesse período pode haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente às doenças ou lesões preexistentes.
• Os demais procedimentos para as doenças ou lesões preexistentes (consultas e diversos exames) serão cobertos pela operadora, de acordo com o tipo de plano contratado, depois do cumprimento dos prazos de carência. Após os primeiros 24 meses do início da vigência contrato, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato.
• Ninguém pode ser impedido de participar dos planos ou seguros em razão da idade ou da condição de portador de deficiência. A legislação exige que o consumidor, se perguntado, informe à operadora as doenças ou lesões preexistentes.
• É importante a empresa estar atenta para os procedimentos de “exceção”, como pode acontecer quando há indisponibilidade de leito, por exemplo. Nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela operadora, ocorrendo falta de leito hospitalar na modalidade contratada, a acomodação deverá ser providenciada em modalidade superior, sem pagamento de qualquer valor adicional (por exemplo, se seu plano só dá cobertura para quarto coletivo e o hospital credenciado só tem vaga em quarto privativo, a operadora é obrigada a autorizar a internação em quarto privativo).
Cobertura assistencial
Existem dois tipos de cobertura: a integral do plano referência ou a integral por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico).
A lei não impede, contudo, a comercialização de planos com coberturas e características superiores às do plano referência, ou seja, modalidades de planos com diferentes acomodações ou com cobertura para procedimentos não obrigatórios, como cirurgias estéticas.