Quando a saúde vai mal

Como ficam os assistidos de uma operadora de saúde insolvente

Imagine descobrir que a sua operadora de plano de saúde está indo tão mal financeiramente e que terá que repassar todos os seus clientes para outras empresas.

Foi este o susto que 744 mil clientes da Unimed Paulistana tiveram no início do mês, quando a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) intimou a cooperativa a interromper a venda de novos planos e repassar sua carteira de clientes para outras empresas do setor em um prazo de 30 dias, prorrogáveis por mais 15. Tudo isto por causa de graves problemas financeiros que vinham prejudicando os atendimentos desde 2009.

Vou ficar sem plano de saúde?

A primeira pergunta que deve surgir na mente dos beneficiários é: “vou ficar sem plano de saúde”? Segundo a ANS, não.

Em comunicado, a Agência explica que “O atendimento aos beneficiários continua garantido”. A operadora tem obrigação de manter a assistência a todos os consumidores até que a transferência para outra operadora seja concluída. Isso inclui os casos de pessoas que estão internadas ou em tratamento e as que têm cirurgias agendadas, e que não podem ser canceladas, sem um reagendamento dentro de, no máximo, 7 dias, segundo um acordo fechado entre a cooperativa e o Procon-SP.

A ANS orienta ainda que, caso tenha atendimento negado, o beneficiário precisa procurar a operadora para que ela solucione o problema, e também deve registrar reclamação na própria Agência, através do Disque ANS (0800 701 9656), pela Central de Atendimento no portal da Agência (www.ans.gov.br) ou pessoalmente, nos Núcleos da ANS presentes em 12 cidades. “Se a operadora negar atendimento, estará sujeita às penalidades previstas na legislação”, informa.

A continuidade do atendimento será feita por meio da chamada alienação compulsória, que é o processo pelo qual a ANS determina que uma operadora de plano de saúde negocie a transferência da totalidade de sua carteira de beneficiários para outra operadora com a finalidade de garantir a assistência aos consumidores. Os beneficiários que forem transferidos de uma operadora para outra não precisarão cumprir prazo de carência, a menos que ainda estejam dentro desse prazo. Neste caso, terão que cumprir a carência de acordo com o contrato assinado com a Unimed Paulistana.

É importante frisar que, para que o cliente tenha direito a essa portabilidade, as mensalidades devem continuar sendo pagas à Unimed Paulistana, enquanto o atendimento estiver sendo feito por ela.

Devo me preocupar?

“Os mais novos não se lembram, mas este caso da Unimed em São Paulo não é novidade. Em meados dos anos noventa existia a Unimed São Paulo, que por problemas de gestão deixou de existir, ao ser incorporada pelo Sistema Unimed e pela Unimed Paulistana, que na época não era reconhecida pela Unimed do Brasil”, lembra João Bonoso Correia, da Bonoso Consultoria.

Ele explica que, especificamente entre as Unimeds, quando uma delas passa por dificuldades que impeçam a continuidade das operações e os atendimentos aos seus beneficiários, geralmente outra Unimed assume a gestão desta carteira de clientes. “Tivemos outro exemplo, em 2010, quando a Unimed Rio assumiu a carteira de clientes da Unimed Duque de Caxias, através de uma oferta pública de alienação de carteira de clientes”, recorda.

Para o Diretor Comercial da B2Saúde, Charles Lopes, ainda é cedo para afirmar se os clientes da operadora em dificuldades devem ou não se preocupar, mas alerta que a situação da Saúde Suplementar no Brasil, em geral, preocupa. “A falta de empresas que comercializam planos individuais, o excesso de planos por adesão, regras extremamente rígidas em relação ao cumprimento das coberturas da regulamentação de saúde, o custo médico, sempre muito superior à inflação, o Rol de Procedimentos, alterando as coberturas a cada 2 anos e a crise financeira do país são fatores que devem deixar todos os beneficiários de qualquer operadora de saúde muito preocupados”, diz.

Ele comenta ainda que a escolha das empresas que irão absorver os clientes da Unimed Paulistana deverá ser feita com cuidado para não prejudicar os beneficiários, usando como critério a análise das margens de solvência, reservas técnicas das operadoras candidatas e a capacidade de, além encampar este grupo, poder atendê-lo em toda sua plenitude. “Devemos lembrar que são mais de 700 mil pessoas. No meu entendimento, poderemos ter mais de uma operadora de saúde encampando este enorme número de beneficiários”, estima.

Um desafio, segundo o executivo, é encontrar operadoras que aceitem as regras de migração, principalmente os valores que terão que ser mantidos. “Na realidade, a priori, nada diz que a carteira deu prejuízo. Podemos estar diante de uma má administração de recursos, mas provavelmente, a manutenção dos mesmos valores praticados hoje, pode ser um dos empecilhos para a compra desta carteira. A ANS pode estar com um grande problema com curto tempo para solucionar”, lamenta.

O preço vai aumentar?

Esse é um risco que os beneficiários correm. Isso porque a Unimed Paulistana era uma das poucas empresas que ainda comercializavam planos individuais, quando a maioria das empresas passou a trabalhar apenas com planos coletivos e empresariais. Os clientes eram atraídos também por preços baixos, por isso, para manter os preços pagos, os clientes deverão se ver obrigados a migrar para empresas menores, com redes próprias e atendimento mais restrito, o que reduz os custos. No caso de priorizar um melhor atendimento, o cliente poderá acabar pagando mais caro.

Crise à vista?

Estar em crise financeira não é exclusividade da Unimed Paulistana. O site da ANS na Internet (ver adiante) é bastante informativo sobre o grupo de operadoras que estão em fase de portabilidade devido a apresentarem “anormalidades econômico-financeiras e administrativas graves que colocam em risco a continuidade do atendimento à saúde”, como diz a legislação, ou com planos de saúde suspensos e parcialmente suspensos.

Lopes lista ainda alguns outros fatores, ligados à atual crise financeira do país, que também afetam as operadoras de planos de saúde. “Além dos custos médicos estarem muito acima da inflação, boa parte dos insumos médicos são cotados em dólar. As demissões nas empresas também afetam profundamente o negócio. Isto porque quando um número de funcionários é demitido, muitas vezes eles e seus dependentes têm um tempo para usar o plano e isto tem um impacto enorme”, explica.

No entanto, os clientes deve se tranquilizar, uma vez que já houve diversos casos de empresas que passaram pela chamada “direção fiscal” – quando a ANS passa a acompanhar as condições financeiras de operadoras que apresentam problemas como atrasos em pagamentos sistêmicos – e acabaram saindo desta situação sem maiores complicações.

Lopes orienta os beneficiários de planos de saúde a pesquisar sobre as empresas que lhes prestam o serviço, a fim de ficarem informados sobre a situação das mesmas, evitando assim surpresas desagradáveis. “O beneficiário deve acompanhar notícias de mercado sobre sua operadora de saúde, verificar se há problemas de atendimento na rede de prestadores, principalmente no que se refere a descredenciamento, reclamações de não pagamento à rede, a não substituição de prestadores que foram descredenciados, e principalmente a evasão de beneficiários. Quando muitas pessoas estão trocando de plano é por que algo não está correto”, alerta.

Para se informar sobre a situação de sua operadora acesse http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras. Para saber se ela está em regime de direção fiscal, acesse http://www.ans.gov.br/legislacao/busca-de-legislacao. Em “tipo de norma”, escolha “RO” (resolução operacional) e, na busca, coloque o nome da empresa. Caso haja regime de direção fiscal, haverá uma resolução operacional – não revogada – que determina a sua instauração.