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Quais são as coberturas que existem?
As coberturas oferecidas no seguro de acidentes pessoais podem ser contratadas juntas ou separadamente, de acordo com o momento da sua vida e as circunstâncias em que se fizerem necessárias. Quando for adotada uma estrutura de coberturas básicas e adicionais, o seguro deve abranger pelo menos uma das coberturas básicas disponíveis, seja para morte acidental ou para invalidez permanente por acidente (total ou parcial).
Preste muita atenção a este critério, para não contratar coberturas desnecessárias. As seguradoras podem, legalmente, aprovar planos de seguro individualizados por cobertura.
Morte por acidente
A cobertura básica para o risco de morte acidental garante aos beneficiários indenização correspondente ao capital segurado que foi contratado na apólice.
Invalidez permanente por acidente (IPA)
No caso de invalidez permanente por acidente, o seguro garante o pagamento de uma indenização para perda, redução ou incapacidade funcional definitiva total ou parcial de um membro ou órgão do segurado. O valor da indenização é proporcional à lesão, podendo chegar até o limite do capital segurado. A invalidez permanente no caso pode, portanto, ser total ou parcial.
A invalidez permanente por acidente deve ser comprovada com declaração médica, obrigatoriamente, quando é dada a alta ao segurado. A aposentadoria por invalidez concedida pela previdência oficial, como INSS, não representa direito à indenização do seguro.
Divergências sobre a causa da invalidez permanente, a natureza ou extensão das lesões, como também a avaliação da incapacidade funcional do segurado, podem ser encaminhadas a uma junta médica formada por três profissionais. Um deles será indicado pela seguradora, outro, pelo segurado, e um terceiro, escolhido pelos dois já indicados, será o médico que terá o “voto de Minerva”.
O pedido para a constituição de junta médica deve ser feito pela seguradora, por meio de correspondência escrita, no prazo de 15 dias a contar da data da contestação. A seguradora e o segurado pagam os honorários dos médicos que escolherem e dividem, em partes iguais, o custo do terceiro profissional.
É importante você saber que é proibida a oferta de cobertura de invalidez permanente por acidente condicionada à impossibilidade de o segurado exercer atividades de trabalho.
Invalidez permanente total por acidente (IPTA)
Garante o pagamento de indenização no caso de invalidez permanente e total do segurado, causada por acidente pessoal coberto.
A diferença entre esta cobertura e a anterior é que, neste caso, só ocorre indenização se a invalidez for total.
Invalidez permanente por acidente majorada
É uma cobertura que visa a atender pessoas que dependem fundamentalmente de uma parte de seu corpo para melhor desenvolver suas atividades. Esta modalidade do seguro possibilita um acréscimo nos percentuais definidos na tabela de invalidez permanente total ou parcial. Por exemplo, um pianista que deseja receber 100% do capital segurado e não apenas 60% como prevê a tabela, caso perca a funcionalidade de uma das mãos.
Este tipo de seguro geralmente é contratado por artistas e esportistas. A negociação é caso a caso.
Quando se escuta que uma determinada artista ou esportista “fez seguro de suas pernas” para o caso de acidente, o que foi contratado foi um seguro de invalidez por acidente majorada.
Qual é a indenização para invalidez permanente parcial?
A cobertura para invalidez por acidente é aplicada também para o sinistro parcial. Um segurado, por exemplo, perde um dedo ou uma perna, mas ainda tem condições de trabalhar na mesma atividade ou em outra ocupação.
O seguro vai indenizar essa perda porque não está em avaliação a atividade profissional do segurado, e sim a perda física de um dos membros ou órgãos cobertos pela apólice.
A constatação da invalidez permanente parcial, da mesma maneira que a total, só é dada depois de concluído o tratamento médico e esgotados os recursos terapêuticos para recuperação.
Depois que o segurado receber alta médica definitiva, a seguradora pagará uma indenização de acordo com os percentuais estabelecidos no contrato.
A indenização por perda parcial terá uma diminuição proporcional ao grau da redução da capacidade funcional do segurado. Sobre essa redução é aplicado um percentual previsto no plano do seguro para a perda total do membro ou órgão lesado.
Para avaliar o grau de invalidez parcial, cada seguradora pode desenvolver uma tabela própria. No entanto, os valores dessa tabela não poderão ser inferiores aos padrões mínimos fixados pela Superintendência Nacional de Seguros (Susep).
A tabela que serve de parâmetro para o pagamento de indenizações apresenta percentuais distintos para serem aplicados sobre o capital segurado (valor da indenização) contratado para invalidez por acidente.
Na falta de indicação exata do grau de redução de movimentos do segurado, poderá ser utilizada a classificação máxima, média ou mínima. Os percentuais a serem aplicados sobre os indicados na tabela serão 75%, 50% e 25%, respectivamente.
Qual é o cálculo de indenização para casos não previstos no contrato?
Nos casos não especificados no plano do seguro, a indenização é calculada com base na diminuição permanente da capacidade física do segurado, independentemente de sua profissão.
Danos estéticos ou perda de dentes num acidente não dão direito à indenização por invalidez permanente. Por outro lado, se num mesmo acidente o segurado perder as funções de mais de um órgão ou membro, ele será indenizado pela soma dos percentuais respectivos que se encontram na tabela.
Mas a soma para a indenização não poderá ultrapassar 100%, que é o valor total da indenização contratada. O mesmo critério é aplicado no caso de um mesmo órgão ou membro sofrer mais de uma lesão no mesmo acidente.
A perda (ou agravamento) da função de um membro ou órgão já defeituoso do segurado antes do acidente será descontada do grau de invalidez definitiva no pagamento da indenização.
Algumas seguradoras oferecem pagamento em dobro das indenizações, se o acidente que causou morte ou invalidez foi consequência de roubo. Nesse caso, há exigência do boletim de ocorrência policial.
Quais são as outras coberturas que eu posso contratar?
As seguradoras oferecem variados tipos de proteção para o seguro de acidentes pessoais. Entre eles, destacam-se:
Despesas médico-hospitalares e odontológicas
Reembolso dos gastos feitos pelo segurado, sob orientação médica ou de dentista, devido a um acidente, até o limite do valor contratado para essa cobertura.
Mas atenção, a indenização só será paga se o tratamento começar nos trinta primeiros dias contados a partir da data do acidente.
Tratamentos no exterior, nas mesmas condições, também têm direito à indenização até o limite da cobertura prevista. Quando a estrutura do plano adotar coberturas básicas e adicionais, vale lembrar que o capital segurado (valor total da indenização) para essa cobertura adicional não pode ultrapassar o valor de indenização para as coberturas básicas para morte e invalidez.
O segurado tem direito à livre escolha dos prestadores de serviços médicos, hospitalares e odontológicos. Para ser reembolsado, ele deverá comprovar as despesas de acordo com a documentação exigida no contrato do seguro.
Estão excluídas da cobertura de despesas médico-hospitalares as despesas com:
• estados de convalescença, depois da alta médica, e as despesas de acompanhantes; e
• órteses de qualquer natureza e próteses de caráter permanente, a não ser as que forem necessárias para perda de dentes naturais.
Diária por internação hospitalar
Indeniza proporcionalmente o período de internação do segurado, de acordo com o limite máximo contratado na apólice.
Em geral, os contratos preveem franquia para essa cobertura, que será descontada da indenização. O limite de diárias, em algumas seguradoras, alcança até 180 dias.
O valor da indenização deverá ser estabelecido sob a forma de diária, independentemente das despesas que o segurado tiver.
A indenização será paga mesmo se segurado tiver plano de saúde ou utilizar os serviços da rede pública.
Diárias de incapacidade temporária
Indenizações correspondentes aos dias em que o segurado não puder trabalhar por causa de um acidente pessoal. Essa cobertura é apropriada para profissionais liberais (médicos, dentistas e advogados, etc.), para quem trabalha por conta própria e para autônomos.
A característica dessa cobertura é a garantia contra impossibilidade contínua e ininterrupta de o segurado exercer sua atividade profissional durante o período em que se encontrar sob tratamento médico.
As diárias são pagas a partir do primeiro dia após o período de franquia do seguro, que deverá ser de, no máximo, 15 dias, a partir da data do acidente pessoal que impossibilitou a pessoa de trabalhar. A indenização será de acordo com o limite fixado no contrato para cada ocorrência.
Auxílio-funeral
Reembolso das despesas com funeral até o limite da indenização contratada para essa cobertura.
Assistência 24h
Serviços de atendimento ao segurado, no Brasil e no exterior, no caso de extravio, furto ou perda de cartões de crédito, bloqueio de linha do telefone celular, orientação jurídica, transmissão de mensagens urgentes relacionadas a um acidente, etc.
As seguradoras costumam acrescentar, ainda, sorteios em dinheiro para os segurados, no valor da indenização, ou a participação destes em extrações semanais da loteria federal.
Qual a diferença entre seguro auxílio-funeral e assistência funeral?
O seguro auxílio-funeral, geralmente, tem capital segurado (valor da indenização) de valor baixo, com cobrança do prêmio respectivo. É um seguro que não custa caro. Seu objetivo é reembolsar as despesas com o funeral do segurado. A escolha de prestadores dos serviços é livre.
O seguro garante o reembolso das despesas com o sepultamento do segurado, permitindo que a família escolha livremente os serviços que quer contratar. Sua contratação pode ser feita junto com a do seguro de acidentes pessoais.
A assistência funeral, por sua vez, é um serviço complementar ao contrato do seguro de acidentes pessoais, sem direito à livre escolha. Os familiares do segurado ficam limitados a prestadores de serviços indicados pela seguradora.
No entanto, os serviços de assistência funeral não podem ser prestados diretamente pela seguradora. Toda regulamentação deve constar em documento à parte do contrato do seguro de acidentes pessoais e não pode prever pagamento em espécie ou reembolso do segurado. Quando a seguradora cobra por esses serviços, o seu pagamento também se torna independente do prêmio do seguro.
O seguro de acidentes pessoais tem carência e franquia?
Não existe carência nem franquia para as indenizações por morte ou invalidez, causadas por acidente. Já a cobertura para diárias por internação hospitalar pode ter franquia de até 15 dias.
A única exigência de carência – período de tempo que não é coberto pelo seguro – é para os casos de suicídio ou de sua tentativa. A cobertura só passa a ter validade, obrigatoriamente, depois de dois anos seguidos da contratação do seguro.
No entanto, se o contrato que você assinar tiver franquias ou carências variadas para cada tipo de cobertura, essa informação deverá constar nas condições específicas e ser mencionada nas condições gerais do contrato, ou seja, o período de carência e de franquia tem que ser especificado por cobertura.
Quais riscos esse seguro não cobre?
A princípio, pelo conceito do seguro de acidentes pessoais, estão excluídos os riscos de morte natural e invalidez por doença.
Existem outros riscos que também não contam com cobertura do seguro. Em geral, são os seguintes:
• atos ou operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou bacteriológica, de guerra civil, de guerrilha, de revolução, agitação, motim, revolta, sedição, sublevação ou outros tumultos públicos ou deles decorrentes;
• uso de material nuclear, explosão nuclear e contaminação radioativa ou exposição a radiações nucleares ou ionizantes;
• doença ou lesão preexistente de conhecimento do segurado e não declarada na proposta de adesão, no caso de seguro em grupo, ou na declaração pessoal de saúde, quando a contratação do seguro for individual;
• suicídio, quando ocorrer nos dois primeiros anos de vigência do seguro. Quando o segurado aumentar o valor da indenização, essa parcela do capital segurado ficará excluída da cobertura, no caso de o suicídio ocorrer nos dois primeiros anos depois do aumento;
• atos ilícitos dolosos praticados pelo segurado, pelo beneficiário ou por seus representantes;
• uso ocasional ou habitual de álcool, de drogas, de entorpecentes, de produtos químicos, de substâncias tóxicas ou de medicamentos, desde que não receitados por médico;
• tufões, furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras catástrofes provocadas por fenômenos da natureza;
• ato reconhecidamente perigoso praticado sem necessidade justificada;
• ato terrorista e afins – a seguradora deverá comprovar, com documentos acompanhados de laudo, a natureza do atentado, independentemente do seu propósito. O ato terrorista precisa ser reconhecido por autoridade pública como um atentado á ordem pública;
• parto ou aborto e suas consequências, mesmo quando provocadas por acidente; e
• perturbações e intoxicações alimentares de qualquer espécie.